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股骨颈骨折
作者:yx 来源:未知 日期:2018-06-06 10:04 字体:
    股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命延长,其发病率日渐增高,以50—70岁者为最多。因老年人骨质疏松,股骨颈脆弱,轻微跌倒即可发生骨折。该部位血运较差,若骨折处理不及时、不适当,都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死,创伤性关节炎,严重地影响老年人的生活。股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间,为人体承受剪力最大的解剖段。

  临床表现

  老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。查体:(1)畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。(2)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。(3)肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。(4)功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩,在移位骨折,远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。(5)患侧大粗隆升高,表现在:①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧。

  骨折分类

  股骨颈骨折分类方法有多种,概括起来可分为3类:①根据骨折的解剖部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

  ①按解剖部位分型:许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型:头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折,而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于股骨颈中部的骨折,基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。

  ②按骨折线方向分型(Pauwels分型):根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型:Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。夹角越大,即骨折线越垂直,骨折端受到剪式应力,骨折越不稳定,不愈合率随之增加。

  ③骨折移位程度分型(Garden分型):Garden根据骨折移位程度,将股骨颈骨折分为4型。Ⅰ型不全骨折,股骨颈下方骨小梁完整,该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折,但无移位;Ⅲ型完全骨折,部分移位,该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋,股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折,完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触,而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型,股骨颈骨折严重程度递增,而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。

  ④AO分型:AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。

  B1型:头上型,轻度移位。①嵌插,外翻15°②嵌插,外翻<15°。③无嵌插。

  B2型:经颈型,①经颈部基底。②颈中部,内收。③颈中部,剪切。

  B3型:头下型,移位。①中度移位,内收外旋。②中度移位,垂直外旋。③明显移位。

  诊断

  外伤史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髋、屈膝及外旋畸形,患侧大粗隆在Nelaton线之上,大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,X线片及CT检查,能确立诊断。

  治疗

  治疗分为手术治疗与非手术治疗,具体要根据伤者的全身情况,特别是老年人要注意全面检查,血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能,结合骨折全面考虑。股骨颈骨折愈合较慢,平均需5~6个月,而且骨折不愈合率较高,平均为15%左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。

  1.外固定:适用于外展型和中间型骨折,一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和内收,约需3~4个月愈合,极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能,且长期卧床可能因感染、血栓栓塞等并发症而危及生命,故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用,仅限于较小的儿童。

  2.内固定:目前有条件的医院在电视X光机的配合下,采用闭合复位内固定,如无X光机设备,亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多,归纳约有以下几种类型:①Smith-Petersen三刃钉内固定。②滑动式内固定。③加压式内固定。④多针(或钉)内固定。总之,内固定形式多种多样。

  3.内固定同时植骨:对于愈合较困难或陈旧性骨折,为了促进其愈合,于内固定同时植骨,植骨方法有两种:①游离植骨:如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头,或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨:较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展,已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。

  4.人工关节置换术:适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折,骨折不愈合,或股骨头缺血性坏死,如病变局限在头或颈部,可行股骨头置换术,如病变已损坏髋臼,需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头,注氮钛合金微孔面人工股骨头,双动中心锁环型人工股骨头等,髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换,临床应用均取得较好的效果。
 

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